ASKEB II (Asuhan Persalinan Normal)

Pengertian Asuhan Persalinan Normal

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentase belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.

Asuhan Persalinan Normal (APN) disusun dengan tujuan terlaksananya persalinan dan pertolongan pada persalinan normal yang baik dan benar, target akhirnya adalah penurunan angka mortalitas ibu dan bayi di Indonesia.

Sebab-sebab mulainya persalinan

Sebab-sebab mulainya persalinan belum diketahui dengan jelas, banyak faktor yang memegang peranan dan bekerja sama  sehingga terjadi persalinan diantaranya :

1.        Teori  Penurunan Hormone

satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan kadar estrogen dan progesterone, progesterone mengakibatkan relaksasi otot-oto rahim, sedangkan estrogen meningkatkan kerentanan otot –otot rahim. Selama kehamilan terjadi keseimbangan tetapi, akhir kehamilan terjadi penurunan kadar progesterone sehingga timbul his.

2.        Teori distensi rahim

Rahim menjadi besar dan meregang akan menyebab iskemik otot-otot rahim sehingga timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.

3.        Teori iritasi mekanik

Dibelakang servik terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini ditekan oleh kepala janin maka akan timbul kontraksi uterus. 

4.        Teori plasenta menjadi tua

Akibat plasenta tua menyebabkan turunnya kadar progesteron yang mengakibatkan ketegangan pada pembuluh darah, hal ini menimbulkan kontraksi rahim.

5.        Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan desidua menjadi sebab permulaan persalinan karena menyebabkan kontraksi pada miometrium pada setiap umur kehamilan.

6.        Indikasi partus

Partus dapat ditimbulkan dengan pemberian oksitoksin drip, menurut tetesan perinfus dan pemberian gagang laminaria ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, sehinggga timbul kontraksi dan melakukan amniotomi yaitu pemecahan ketuban.

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :

1. Power (tenaga yang mendorong anak)

Power atau tenaga yang mendorong anak adalah :

a.       His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.

b.      Tenaga mengejan.

2. Passage (jalan lahir)

Passage disebut juga dengan jalan lahir. Jalan lahir dibagi menjadi 2 bagian yaitu, bagian keras tulang-tulang panggul (kerangka panggul) dan bagian lunak yaitu otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.

3. Passager (fetus dan plasenta)

Bagian yang paling besar dan keras janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat memengaruhi jalan persalinan.

Tahapan persalinan (kala I, II, III, IV)

Kala I

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10cm). Persalinan kala I dibagi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

1. Fase laten

Berlangsung selama 7-8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2. Fase aktif

Fase ini berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi 3 macam :

a.       Fase akselerasi

Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4cm

b.      Fase dilatasi maksimal

Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c.       Fase deselerasi

Pembukaan menjadi lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Anamnesa

Anamnesa merupakan tindakan mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan, dan persalinan. Hal yang ditanyakan pada ibu :

1. Identitas Ibu Dan Suami (Nama, Umur, Alamat)
2. Gravida, Para, Abortus
3. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)
4. HPL (Hari Perkiraan Lahir)
5. Riwayat Alergi Obat-Obatan
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
7. Riwayat Kehamilan Sebelumnya
8. Riwayat Medis
9. Masalah / Keluhan Medis Saat Ini
10. Hal-Hal Yang Berkaitan Dengan Pengetahuan Dan Psikologi Ibu.

            Kala II

Perubahan kala II (kala pengeluaran) dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

1.    His menjadi lebih kuat dan lebih sering

2.    Timbul tenaga untuk meneran

3.    Perubhan dalam dasar panggul

4.    Lahirnya fetus

            Kala III

Kala III disebut juga sebagi kala uri. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah, kira-kira 100-200 cc.

            Kala IV

Kala IV (kala pengawasan)  yaitu 1 jam setelah plasenta lahir lengkap. Ada 7 pokok hal penting yang harus diperhatikan :

1.         Kontraksi uterus.

2.         Tidak ada perdarahan dari jalan lahir.

3.         Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.

4.         Kandung kemih kosong.

5.         Luka perineum terawat.

6.         Bayi dalam keadaan baik.

7.         Ibu dalam keadaan baik.

  Lima Benang Merah dalam Asuhan Persalianan dan Kelahiran Bayi

Ada lima aspek dasar atau Lima Benang Merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal maupun patologis. Lima Benang Merah tersebut adalah:

1.      Membuat Keputusan Klinik

Membuat keputusan klinik merupakan proses yang menentukan untuk menyelesaikan masalah dan menentukan asuhan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus akurat, komprehensif dan aman, baik bagi pasien dan keluarganya maupun petugas yang memberikan pertolongan.

Membuat keputusan klinik tersebut dihasilkan melalui serangkaian proses dan metode yang sistematik menggunakan informasi dan hasil dari olah kognitif dan intuitif serta dipadukan dengan kajian teoritis dan intervensi berdasarkan bukti (Evidence-Based), keterampilan dan pengalaman yang dikembangkan melalui berbagai tahapan yang logis dan diperlukan dalam upaya untuk menyelesaikan masalah dan terfokus pada pasien

Tujuh langkah dalam membuat keputusan klinik

1. Pengumpulan Data Utama dan Relevan Untuk Membuat Keputusan
2. Menginterpretasikan dan Mengidentifikasi Masalah
3. Membuat Diagnosis Atau Menentukan Masalah yang Terjadi/Dihadapi
4. Menilai Adanya Kebutuhan dan Kesiapan Intervensi Untuk Mengatasi Masalah
5. Menyusun Rencana Pemberian Asuhan Atau Intervensi Untuk Solusi Masalah
6. Melaksanakan Asuhan/Intervensi Terpilih
7. Memantau dan Mengevaluasi Efektivitas Asuhan Atau Intervensi

2.      Asuhan Sayang Ibu Dan Sayang Bayi

Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan, dan keinginan sang ibu. Beberapa prinsip dasar asuhan sayang ibu adalah dengan mengikut sertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. 

3.      Pencegahan Infeksi

Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen-komponen lain dalam asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, penolong persalinan dan tenaga kesehatan lainnya dengan mengurangi infeksi karena bakteri, virus, dan jamur. Dilakukan pula upaya untuk menurunkan penyakit-penyakit yang berbahaya yang hingga kini belum ditemukan pengobatannya, seperti misalnya hepatitis dan HIV/AIDS.

4.      Pencatatan (Rekam Medik) Asuhan Persalinan

Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus-menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisa data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis dan membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu atau bayinya. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatatan selama persalinan.

5.      Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap, diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir.

Hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu dan bayi

B (Bidan) :      Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten untuk menatalaksanakan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan.

A (Alat) :         Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, alat resusitasi, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan dalam perjalanan menuju fasilitas rujukan.

K (Keluarga) : Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan tujuan merujuk ibu k fasilitas rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan bayi lahir hingga ke fasilitas rujukan.

S (Surat) :        Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir, sertakan juga partograf yang dipakai untuk membuat keputusan klinik.

O (Obat) :        obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke fasilitas rujukan. Obat-obatan tersebut mungkin diperlukan selama di perjalanan.⁽²⁾

    58 Langkah APN

1.        Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.

2.        Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ½  ml ke dalam wadah partus set.

3.        Memakai celemek plastik.

4.        Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

5.        Menggunakan sarung tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

6.        Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakkan kembali ke dalam wadah partus set.

7.        Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.

8.        Melakukan pemeriksaan dalam (pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah).

9.        Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

10.    Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai (pastikan DJJ dalam batas normal 120-160 x/ menit).

11.    Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12.    Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ( pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

13.    Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

14.    Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15.    Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

16.    Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu.

17.    Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan,

18.    Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19.    Saat kepala janin telihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu.

20.    Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21.    Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22.    Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

23.    Setelah bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

24.    Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin.

25.    Melakukan penilaian selintas : (a) Apakah bayi menangis kuat,dan atau bernapas tanpa kesulitan ? (b) Apakah bayi bergerak aktif?.

26.    Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/ kain yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu.

27.    Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

28.    Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.

29.    Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir. Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 atas bagian distal lateral lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin.

30.    Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit talai puasat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat paada 2 cm distal dari klem pertama.

31.    Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lndungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

32.    Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril.

33.    Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

34.    Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

35.    Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain memegang tali pusat.

36.    Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tanagan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikunya dan mengulang prosedur.

37.    Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial)

38.    Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

39.    Segera setelah plasenta lahir, melakukan massase (pemijatan) pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik(fundus teraba keras).

40.    Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan ke dalam kantong plastik yang tersedia.

41.    Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

42.    Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

43.    Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu minimal 1 jam.

44.    Setelah satu jam, lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 sebanyak 1 mg secara IM di paha kiri anterolateral.

45.    Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

46.    Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

47.    Mengajarkan ibu/keluaraga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi.

48.    Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

49.    Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan .

50.    Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik.

51.    Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit), cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

52.    Buang bahan-baahan yang terkontaminasi ke tempat yang sesuai.

53.    Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.

54.    Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

55.    Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

56.    Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

57.    Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir..

58.    Melengkapi partograf.