SOLUSIO PLASENTA

Solutio placenta di sebut juga: abrutio placenta, ablatio placenta, accidental haemorrhage dan premature separatio of the normally implated placenta. Angka kejadian 1 : 80 persalinan ; Solusio plasenta berat angka kejadian = 1 : 500 – 750 persalinan

DEFINISI

ialah pelepasan plasenta sebelum waktunya dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan.

Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplsenter. Hematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas. Perdarahan tertampung dalam uterus (perdarahan tersembunyi).

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi :

1. Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20%

2. Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80%

Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation.

Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namun darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly concealed). 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio plasenta.

KLASIFIKASI SOLUSIO PLASENTA

1.Solutio placenta ringan

a. Bila plasenta lepas kurang ¼ bagian luasnya

b. Ibu dan janin keadaan masih baik

c. Perdarahan pervaginam, warna kehitaman

d. Perut sakit dan agak tegang

2.Solutio placenta sedang

a. Plasenta terlepas lebih ½, belum mencapai 2/3 bagian

b. Perdarahan dengan rasa sakit

c. Perut terasa tegang

d. Gerak janin berkurang

e. Palpasi janin sulit diraba

f. Auskultasi jantung janin (asfiksia ringan dan sedang)

g. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah

3. Solutio placenta berat

a. Plasenta lepas > 2/3 bagian

b. Terjadi sangat tiba-tiba

c. Ibu syock

d. Janin mati (uterus sangat tegang dan nyeri)

ETIOLOGI

Penyebab utama tidak jelas.

Terdapat beberapa faktor risiko antara lain

a. Peningkatan usia dan paritas

b. Preeklampsia

c. Hipertensi kronis

d. KPD preterm

e. Kehamilan kembar

f. Hidramnion

g. Merokok

h. Pencandu alkohol

i. Trombofilia

j. Pengguna Kocain

k. Riwayat solusio plasenta

l. Mioma uteri

Faktor pencetus :

1. Versi luar atau versi dalam

2. Kecelakaan

3. Trauma abdomen

4. Amniotomi ( dekompresi mendadak )

5. Lilitan talipusat - Tali pusat pendek

PATOFISIOLOGI

a. Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium. Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi.

b. Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta. Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1. Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh

2. Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3. Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban

4. Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar

5. Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair

GAMBARAN KLINIK

a. GEJALA dan TANDA

Gejala-gejala

1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his

2. Anemia dan shock : beratnya anemia dan shock sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar

3. Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang (uterus en bois)

4. Palpasi sukar karena rahim keras

5. Fundus uteri makin lama makin naik

6. Bunyi jantung biasanya tidak ada

7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi rahim bertambah)

8. Sering ada proteinuria karena disertai toxemia

Diagnosis

didasarkan atas adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri setelah plasenta lahir atas adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal placenta akibat tekanan haematoma retroplacentair Perdarahan dan shock diobati dengan pengosongan rahim segera mungkin hingga dengan kontraksi dan retraksi rahim. Perdarahan dapat terhenti. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oxytocin. Jadi pada solusio plasenta pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk hentikan perdarahan dengan segera seperti pada placenta previa tapi untuk mempercepat persalinan dengan pemecahan ketuban regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik, disamping tindakan tersebut transfusi sangat penting (Winkjosastro, 2005).

Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta (concealed atau revealed) 30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikan gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan terlihatnya hematoma retroplasenta

Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang disertai dengan :

a. Gawat janin (50% penderita)

b. Janin mati ( 15%)

c. Tetania uteri

d. DIC- Disseminated Intravascular Coagulation

e. Renjatan hipovolemik

f. Perdarahan pervaginam ( 80% penderita)

g. Uterus yang tegang (2/3 penderita)

h. Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita

Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak terlampau banyak ( 50 – 150 cc) dan berwarna kehitaman.

b. LABORATORIUM

Kadar haemoglobin [Hb] atau hematokrit [Ht] sangat bervariasi. Penurunan Hb dan Ht umumnya terjadi setelah terjadi hemodilusi. Hapusan darah tepi menunjukkan penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan sudah terjadinya proses koagulasi intravaskular.

Penurunan kadar fibrinogen dan pelepasan hasil degradasi fibrinogen.

Bila pengukuran fibrinogen tak dapat segera dilakukan, lakukan pemeriksaan “clott observation test”. Sample darah vena ditempatkan dalam tabung dan dilihat proses pembentukan bekuan (clot) dan lisis bekuan yang terjadi. Bila pembentukan clot berlangsung > 5 – 10 menit atau bekuan darah segera mencair saat tabung dikocok maka hal tersebut menunjukkan adanya penurunan kadar fibrinogen dan trombosit.

Pemeriksaan laboratorium khusus :

a. Prothrombine time

b. Partial thromboplastine time

c. Jumlah trombosit

d. Kadar fibrinogen

e. Kadar fibrinogen degradation product

Pemeriksaan ultrasonografi tak memberikan banyak manfaat oleh karena pada sebagian besar kasus tak mampu memperlihatkan adanya hematoma retroplasenta.

PENATALAKSANAAN

A. TINDAKAN GAWAT DARURAT

Bila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah :

a. Perdarahan bertambah banyak

b. Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi

c. Gawat janin

maka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi.

B. TERAPI EKSPEKTATIF

Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif.

C. PERSALINAN PERVAGINAM

Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir.

Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukan amniotomi dengan tujuan untuk :

1. Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC)

2. Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik)

Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan.

D. SEKSIO SESARIA

a. Indikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak

b. Tindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 – 4 cm.

c. Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontra indikasi untuk melakukan tindakan seksio sesaria pada kasus solusio plasenta.

KOMPLIKASI

1. Koagulopati konsumtif

Koagulopati konsumtif dalam bidang obstetri terutama disebabkan oleh solusio plasenta. Hipofibrinogenemia (< style="font-weight: bold; font-style: italic;">2. Gagal ginjal

Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang terlambat atau kurang memadai. Drakeley dkk (2002) menunjukkan bahwa penelitian terhadap 72 orang wanita dengan gagal ginjal akut, 32 kasus disebabkan oleh solusio plasenta Gangguan perfusi renal yang berat disebabkan oleh perdarahan masif. 75% kasus gagal ginjal akut akibat nekrosis tubuler akut bersifat tidak permanen Lindheimer dkk (2000) nekrosis kortikal akut dalam kehamilan selalu disebabkan oleh solsuio plasenta

3. Uterus couvelaire

Ekstravasasi darah kedalam miometrium menyebabkan apopleksia uterus yang disebut sebagai uterus couvelair. Ekstravasasi dapat terlihat pada pangkal tuba, ligamentum latum atau ovarium. Jarang menyebabkan gangguan kontraksi uterus, jadi bukan merupakan indikasi untuk melakukan histerektomi

PROGNOSIS

Mortalitas maternal 0.5 – 5% dan sebagian besar disebabkan gagal ginjal atau gagal kardiovaskular. Pada solusio plasenta berat, mortalitas janin mencapai 50 – 80% Janin yang dilahirkan memiliki morbiditas tinggi yang disebabkan oleh hipoksia intra uterin, trauma persalinan dan akibat prematuritas.

Rujukan :

a. Obstetric patologi. bagian obstetric dan ginekologi fakultas kedokteran universitas padjdjaran bandung edisi 1984

b. Buku saku manajemen komplikasi kehamilan dan persalinan cetakan 1 2006 EGC

c. Prawirohardjo. Ilmu kebidanan. Yayasan bumi pustaka sarwono prawirohardjo Jakarta 2007 d. kapita selekta kedokteran edisi tiga jilid 1 media Aesculapius UI cetakan 2005

e. Dasar-dasar keperawatan Maternitas “persis mary hamilton terbitan EGC tahun1995 f. Bobak. Buku ajar keperawatan maternitas edisi 4 EGC 2005

g. Chang YL, Chang SD, Cheng PJ: Perinatal outcome in patiets with abruption plcenta with and without antepartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet75;193,2001

h. Clark SL. Placentae previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004:715.

i. Cunningham FG et al : Obstetrical Hemorrhage in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

j. DeCherney AH. Nathan L : Third Trimester Bleeding in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

k. Furushashi M, Kuraochi O, Suganuma N: Pregnancy following placental abruption. Arch Gynecol Obstet 267:11, 2002

l. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. Oct 2006;108(4):1005-16

m. Shad H Deering, MD, Abruptio Placentae . http://emedicine.medscape.com/article/252810-overview Dec 22, 2008, retrieved September 24, 2009

n. Usui R, Matsubara S, Ohkuchi A, et al. (2007). "Fetal heart rate pattern reflecting the severity of placental abruption". Archives of Gynecology and Obstetrics 277: 249. doi:10.1007/s00404-007-0471-9. PMID 17896112

o.http://reproduksiumj.blogspot.com/