Friday, May 15, 2015

KOMPLIKASI DAN PENYAKIT DALAM MASA NIFAS SERTA PENANGGULANGAN



BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

       Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan indikator utama derajat kesehatan masyarakat dan ditetapkan sebagai salah satu tujuan Millenium Development Goals (MDGs). AKI Indonesia diperkirakan tidak akan dapat mencapai target MDG yang ditetapkan yaitu 102 per 100 000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Kematian ibu akibat kehamilan, persalinan dan nifas sebenarnya sudah banyak dikupas dan dibahas penyebab serta langkahlangkah untuk mengatasinya. Meski demikian tampaknya berbagai upaya yang sudah dilakukan pemerintah masih belum mampu mempercepat penurunan AKI seperti diharapkan. Pada Oktober yang lalu kita dikejutkan dengan hasil perhitungan AKI menurut SDKI 2012 yang menunjukkan peningkatan (dari 228 per 100 000 kelahiran hidup menjadi 359 per 100 000 kelahiran hidup). Diskusi sudah banyak dilakukan dalam rangka membahas mengenai sulitnya menghitung AKI dan sulitnya menginterpretasi data AKI yang berbedabeda dan fluktuasinya kadang drastis. (Depkes, 2013)

       Masa nifas (puerpurium) adalah dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu. (Prawirohardjo, 2002).

       Masa nifas adalah masa segera setelah kelahiran sampai 6 minggu. Selama masa ini, saluran reproduktif anatomi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal. (Obstetri William).
Masa nifas (puerpurium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas 6-8 minggu. (Sinopsis Obstetri).
Masa nifas merupakan masa yang rawan bagi ibu, sekitar 60% kematian ibu terjadi setelah melahirkan dan hampir 50% dari kematian pada masa nifas terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan, diantaranya disebabkan oleh adanya komplikasi masa nifas. Selama ini perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab kematian ibu, namun dengan meningkatnya persediaan darah dan system rujukan, maka infeksi menjadi lebih menonjol sebagai penyebab kematian dan morbiditas ibu.
Infeksi nifas adalah infeksi pada dan melalui traktus genetalis setelah persalinan. Suhu 38 °C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2-10 postpartum dan diukur peroral sedikitnya empat kali sehari. Istilah infeksi nifas mencakup semua peradangan yangdisebabkan oleh mesuknya kuman-kuman kedalam alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas. Infeksi nifas pada awalnya adalah penyebab kematian maternal yang paling banyak,namun dengan kemajuan ilmu kebidanan terutama pengetahuan tentang sebab-sebab infeksi nifas, pencegahan dan penemuan obat-obat baru dari itulah dapat diminimalisir terjdinya infeksi nifas.

        Dari itulah seorang bidan perlu mengetahui tentang infeksi nifas, mulai dari apa itu infeksi nifas, bagaimana penyebab terjadinya infeksinya, pencegahanya dan pengobatan dari infeksi nifas tersebut. Hal ini ditujukan untuk terwujudnya persalinan yang aman asuhan nifas yang higienis sehingga komplikasi pada masa nifas tidak lagi terjadi.

1.2 Tujuan Penulisan
       Mengetahui berbagai komplikasi dan penyulit dalam masa nifas serta penanganan yang dapat dilakukan untuk mengurangi angka kematian ibu dan bayi dalam masa nifas.

1.3 Manfaat Penulisan

a. Bagi Pendidikan
1. Pendidikan mampu mengembangkan ilmu pengetahuan terutama pada asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal mengenai komplikasi dan penyakit dalam masa nifas serta penanganannya dengan teori yang terbaru dan penatalaksanaan sesuai teori.
2. Pendidikan mampu menjadi bahan acuan untuk penulisan selanjutnya yang berkaitan dengan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal mengenai komplikasi dan penyakit dalam masa nifas serta penanganannya dengan teori yang terbaru dan penatalaksanaan sesuai teori.
b. Bagi Klien/Masyarakat
1. Memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal mengenai komplikasi dan penyakit dalam masa nifas sesuai kebutuhan ibu dan bayi.
2. Menghindari pencegahan yang memicu terjadinya komplikasi dan penyakit yang berkaitan dengan masa nifas pada ibu dan bayi.



BAB II
PEMBAHASAN

2.1. INFEKSI

       Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas. Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan, dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. (Rustam Mochtar, 1998)
Morbiditas puerpuralis adalah kenaikan suhu badan sampai 38oC atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postpartum, kecuali pada hari pertama. Suhu diukur 4 kali secara oral. (Rustam Mochtar, 1998)

2.1.2. ETIOLOGI
        Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan, seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen ( kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh), dan endogen ( dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dari 50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

      Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antaralain adalah:
1) Streptococcus Haemoliticus Aerobik
Masuk secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, dan sebagainya.
2) Staphylococcus Aureus
Masuk secara eksogen, infeksi sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di Rumah Sakit.
3) Escherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas.
4) Clostridium Welchii
Kuman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar Rumah Sakit.

Cara terjadinya infeksi:
a) Manipulasi penolong yang tidak suci hama, atau pemeriksaan dalam yang berulang-ulang dapat membawa bakteri yang sudah ada ke dalam rongga rahim.
b) Alat-alat yang tidak suci hama.
c) Infeksi droplet, sarung tangan dan alat-alata terkena infeksi kontaminasi yang berasal dari hidung, tenggorokan, dari penolong dan pembantunya atau orang lain.

2.1.3. PREDISPOSISI
a. Partus lama, partus terlantar, dan ketuban pecah lama.
b. Tindakan obstetri operatif baik pervaginam maupun perabdominal.
c. Tertinggalnya sisa-sisa uri, selaput ketuban, dan bekuan darah dalam rongga rahim.
d. Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan seperti perdarahan, kelelahan, malnutrisi, pre-eklamsi, eklamsi, dan penyakit ibu lainnya (penyakit jantung, TBC paru, pneumonia, dll).

2.1.4. KLASIFIKASI
1) Infeksi terbatas lokalisasinya pada perineum, vulva, serviks, dan endometrium.
2) Infeksi yang menyebar ke tempat lain melalui: pembuluh darah vena, pembuluh limfe dan endometrium.

2.2. METRITIS
2.2.1. Pengertian

       Metritis adalah inspeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvic yang menahun, peritonitis, syok septik, thrombosis yang dalam, emboli pulmonal, infeksi felvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

2.2.2 Tanda gejala yang selalu ada, antara lain:
1. Demam menggigil
2. Nyeri perut bawah
3. Lokea berbau nanah
4. Uterus nyeri tekan

2.2.3 Tanda gejala kadang-kadang ada, antara lain:
1. Perdarahan pervagina
2. Syok

2.2.4 Penanganan yang dilakukan untuk metritis, antara lain:
a. Berikan transfusi bila dibutuhkan atau jika ada perdarahan
b. Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi
c. Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis
d. Bila dicurigai sisa plasenta lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret yang bener)
e. Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi fowler.
f. Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparatomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septic lakukan histerektomi subtotal.

2.3. BENDUNGAN PAYUDARA
2.3.1 Pengertian
       Peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi.
Bendungan terjadi akibat bendungan berlebihan pada limfatik dan vena sebelum laktasi. Payudara bengkak disebabkan karena menyusui yang tidak kontinyu, sehingga sisa ASI terkumpul pada daerah duktus. Hal ini dapat terjadi pada hari ke tiga setelah melahirkan. Selain itu, penggunaan bra yang ketat serta keadaan puting susu yang tidak bersih dapat menyebabkan sumbatan pada duktus.

2.3.2 Gejala umum
       Perlu dibedakan antara payudara bengkak dengan payudara penuh. Pada payudara bengkak: payudara odem, sakit, puting susu kencang, kulit mengkilat walau tidak merah, dan ASI tidak keluar kemudian badan menjadi demam setelah 24 jam. Sedangkan pada payudara penuh: payudara terasa berat, panas dan keras. Bila ASI dikeluarkan tidak ada demam.

2.3.3 Tanda gejala selalu ada
a. Buah dada nyeri dan bengkak.
b. 3-5 hari nifas.

2.3.4. Tanda gejala kadang-kadang ada :
a. Buah dada bengkak
b. Kedua buah dada terkena

2.3.5. Pencegahan
a. Menyusui bayi segera setelah lahir dengan posisi dan perlekatan yang benar.
b. Menyusui bayi tanpa jadwal (nir jadwal dan on demand).
c. Keluarkan ASI dengan tangan/pompa bila produksi melebihi kebutuhan bayi.
d. Jangan memberikan minuman lain pada bayi.
e. Lakukan perawatan payudara pasca persalinan (masase, dan sebagainya).

2.3.6. Penanganan:
       Bila ibu menyusui bayinya:
a. Susukan sesering mungkin
b. Kedua payudara disusukan
c. Kompres hangat payudara sebelum disusukan
d. Keluarkan sedikit ASI sebelum menyusui agar payudara lebih lembek, sehingga lebih mudah memasukkannya ke dalam mulut bayi.
e. Bila bayi belum dapat menyusu, ASI dikeluarkan dengan tangan atau pompa dan diberikan pada bayi dengan cangkir/sendok.
f. Tetap mengeluarkan ASI sesering yang diperlukan sampai bendungan teratasi.
g. Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberi kompres hangat dan dingin.
h. Bila ibu demam dapat diberikan obat penurun demam dan pengurang sakit.
i. Lakukan pemijatan pada daerah payudara yang bengkak, bermanfaat untuk membantu memperlancar pengeluaran ASI.
j. Pada saat menyusui, sebaiknya ibu tetap rileks.
k. Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan perbanyak minum.
l. Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam
m. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevaluasi hasilnya.

Bila ibu tidak menyusui:
a. Sangga payudara
b. Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit
c. Bila diperlukan berikan paracetamol 500 mg per oral setiap 4 jam
d. Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.

2.4. INFEKSI PAYUDARA
2.4.1 Pengertian
       Mastitis termasuk salah satu infeksi payudara. Mastitis adalah peradangan pada payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak, yang disebabkan oleh kuman terutama Staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau melalui peredaran darah. Penyakit ini biasanya menyertai laktasi, sehingga disebut juga mastitis laktasional atau mastitis puerperalis. Infeksi terjadi melalui luka pada puting susu, tetapi mungkin juga melalui peredaran darah. Kadang-kadang keadaan ini bisa menjadi fatal bila tidak diberi tindakan yang adekuat. Abses payudara, penggumpalan nanah lokal di dalam payudara, merupakan komplikasi berat dari mastitis.

2.4.2 Faktor Risiko
      Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko mastitis, yaitu :
1. Umur
Wanita berumur 21-35 tahun lebih sering menderita mastitis dari pada wanita di bawah usia 21 tahun atau di atas 35 tahun.
2. Paritas
Mastitis lebih banyak diderita oleh primipara.
3. Serangan sebelumnya.

Serangan mastitis pertama cenderung berulang, hal ini merupakan akibat teknik menyusui yang buruk yang tidak diperbaiki.

1. Melahirkan
Komplikasi melahirkan dapat meningkatkan risiko mastitis, walupun penggunaan oksitosin tidak meningkatkan resiko.
2. Gizi
Asupan garam dan lemak tinggi serta anemia menjadi faktor predisposisi terjadinya mastitis. Antioksidan dari vitamin E, vitamin A dan selenium dapat mengurangi resiko mastitis.
3. Faktor kekebalan dalam ASI

2.4.3 Etiologi
       Penyebab utama mastitis adalah statis ASI dan infeksi. Statis ASI biasanya merupakan penyebab primer yang dapat disertai atau menyebabkan infeksi.
1. Statis ASI
Statis ASI terjadi jika ASI tidak dikeluarkan dengan efisien dari payudara. Hal ini terjadi jika payudara terbendung segera setelah melahirkan, atau setiap saat jika bayi tidak mengisap ASI, kenyutan bayi yang buruk pada payudara, pengisapan yang tidak efektif, pembatasan frekuensi/durasi menyusui, sumbatan pada saluran ASI, suplai ASI yang sangat berlebihan dan menyusui untuk kembar dua/lebih.
2. Infeksi
Organismen yang paling sering ditemukan pada mastitis dan abses payudara adalah organisme koagulase-positif Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus. Escherichia coli dan Streptococcus kadang-kadang juga ditemukan. Mastitis jarang ditemukan sebagai komplikasi demam tifoid.

2.4.4 Patofisiologi
        Stasis ASI peningkatan tekanan duktus jika ASI tidak segera dikeluarkanàpeningkatan tegangan alveoli yang berlebihanàsel epitel yang memproduksi ASI menjadi datar dan tertekanàpermeabilitas jaringan ikat meningkatàbeberapa komponen(terutama protein dan kekebalan tubuh dan natrium) dari plasma masuk ke dalam ASI dan jaringan sekitar selàmemicu rrespon imunàrespon inflmasiàkerusakan jaringanàmempermudah terjadinya infeksi (Staohylococcus aureus dan Sterptococcus) dari port d’ entry yaitu: duktus laktiferus ke lobus sekresi dan putting yang retak ke kelenjar limfe sekitar duktus/ periduktal dan secara hematogen.

2.4.5 Manifestasi Klinis
1. Gejala mastitis infeksiosa
a. Lemah, mialgia, nyeri kepala seperti gejala flu dan ada juga yang di sertai takikardia
b. Demam suhu > 38,5 derajat celcius
c. Ada luka pada puting payudara
d. Kulit payudara kemerahan atau mengkilat
e. Terasa keras dan tegang
f. Payudara membengkak, mengeras, lebih hangat, kemerahan yang berbatas tegas
g. Peningkatan kadar natrium sehingga bayi tidak mau menyusu karena ASI yang terasa asin
2. Gejala mastitis non infeksiosa
a. Adanya bercak panas/nyeri tekan yang akut
b. Bercak kecil keras yang nyeri tekan
c. Tidak ada demam dan ibu masih merasa naik-baik saja.

2.4.6 Diagnosis
       Diagnosis ditegakkan berdasarkan kumpulan gejala klinis yang diperoleh dari anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

2.4.7 Diagnosis Banding
a. Mastitis infeksiosa
b. Mastitis non infeksiosa

2.4.8 Pemeriksaan Penunjang
a. Lab darah
b. Kultur kuman
c. Uji sensitifitas
d. Mammografi
e. USG payudara

2.4.9 Tatalaksana

Pencegahan

1. Perbaikan pemahaman penatalaksanaan menyusui
a. Menyusui sidini mungkin setelah melahirkan
b. Menyusui dengan posisi yang benar
c. Memberikan ASI On Demand dan memberikan ASI eklusif
d. Makan dengan gizi yang seimbang

2. Hal-hal yang menganggu proses menyusui, membatasi, mengurangi isapan proses menyusui dan meningkatkan statis ASI antara lain:

a. Penggunaan dot
b. Pemberian minuman lain pada bayi pada bulan-bulan pertama
c. Tindakan melepaskan mulut bayi dari payudara pertama sebelum ia siap untuk menghisap payudara yang lain.
d. Beban kerja yang berat atau penuh tekanan
e. Kealpaan menyusui bila bayi mulai tidur sepanjang malam
f. Trauma payudara karena tindakan kekerasan atau penyebab lain.2. Penatalaksaan yang efektif pada payudara yang penuh dan kencang

3. Hal-hal yang harus dilakukan yaitu :

a. Ibu harus dibantu untuk memperbaiki kenyutan pada payudara oleh bayinya untuk memperbaiki pengeluaran ASI serta mencegah luka pada punting susu.
b. Ibu harus didorong untuk menyusui sesering mungkin dan selama bayi menghendaki tanpa batas.
c. Perawatan payudara dengan dikompres dengan air hangat dan pemerasan ASI3. Perhatian dini terhadap semua tanda statis ASI

4. Ibu harus memeriksa payudaranya untuk melihat adanya benjolan, nyeri/panas/kemerahan :

a. Bila ibu mempunyai salah satu faktor resiko, seperti kealpaan menyusui.
b. Bila ibu mengalami demam/merasa sakit, seperti sakit kepala.

5. Bila ibu mempunyai satu dari tanda-tanda tersebut, maka ibu perlu untuk :

a. Beristirahat, di tempat tidur bila mungkin.
b. Sering menyusui pada payudara yang terkena.
c. Mengompres panas pada payudara yang terkena, berendam dengan air hangat/pancuran.
d. Memijat dengan lembut setiap daerah benjolan saat bayi menyusui untuk membantu ASI mengalir dari daerah tersebut.
e. Mencari pertolongan dari nakes bila ibu merasa lebih baik pada keesokan harinya.
Perhatian dini pada kesulitan menyusui lain

6. Ibu membutuhkan bantuan terlatih dalam menyusui setiap saat ibu mengalami kesulitan yang dapat menyebabkan statis ASI, seperti :

a. Nyeri/puting pecah-pecah
b. Ketidaknyaman payudara setelah menyusui
c. Kompresi puting susu (garis putih melintasi ujung puting ketika bayi melepaskan payudara)
d. Bayi yang tidak puas, menyusu sangat sering, jarang atau lama
e. Kehilangan percaya diri pada suplay ASInya, menganggap ASInya tidak cukup
f. Pengenalan makanan lain secara dini
g. Menggunakan dot

7. Pengendalian infeksi

Petugas kesehatan dan ibu perlu mencuci tangan secara menyeluruh dan sering sebelum dan setelah kontak dengan bayi. Kontak kulit dini, diikuti dengan rawat gabung bayi dengan ibu merupakan jalan penting untuk mengurangi infeksi rumah sakit.

Penanganan
Prinsip-prinsip utama penanganan mastitis adalah :

1. Konseling suportif
Mastitis merupakan pengalaman yang paling nyeri dan membuat frustasi, dan membuat banyak wanita merasa sakit. Selain dalam penanganan yang efektif dan pengendalian nyeri, wanita membutuhkan dukungan emosional. Ibu harus dinyakinkan kembali tentang nilai menyusui, yang aman untuk diteruskan, bahwa ASI dari payudara yang terkena tidak akan membahayakan bayinya dan bahwa payudaranya akan pulih baik bentuk maupun fungsinya.
Ia membutuhkan bimbingan yang jelas tentang semua tindakan yang dibutuhkan untuk penanganan, dan bagaimana meneruskan menyusui/memeras ASI dari payudara yang terkena. Ia akan membutuhkan tindak lanjut untuk mendapat dukungan terus menerus dan bimbingan sampai ia benar-benar pulih.

2. Pengeluaran ASI dengan efektif
Hal ini merupakan bagian terapi terpenting, antara lain :

a. Bantu ibu memperbaiki kenyutan bayi pada payudaranya
b. Dorong untuk sering menyusui, sesering dan selama bayi menghendaki, tanpa pembatasan
c. Bila perlu peras ASI dengan tangan/pompa/botol panas, sampai menyusui dapat dimulai lagi

3. Terapi antibiotik.
Terapi antibiotik diindikasikan pada :

a. Hitung sel dan koloni bakteri dan biakan yang ada serta menunjukkan infeksi
b. Gejala berat sejak awal
c. Terlihat puting pecah-pecah
d. Gejala tidak membaik setelah 12-24 jam setelah pengeluaran ASI diperbaiki

       Antibiotik laktamase harus ditambahkan agar efektif terhadap Staphylococcusb aureus. Untuk organisme gram negatif, sefaleksin/amoksisillin mungkin paling tepat. Jika mungkin, ASI dari payudara yang sakit sebaiknya dikultur dan sensivitas bakteri antibiotik ditentukan.

Antibiotik Dosis
1. Eritromisin 250-500 mg setiap 6 jam
2. Flukloksasilin 250 mg setiap 6 jam
3. Dikloksasilin 125-250 mg setiap 6 jam per oral
4. Amoksasilin (sic) 250-500 mg setiap 8 jam
5. Sefaleksin 250-500 mg setiap 6 jam

Pada kasus infeksi mastitis, penanganannya antara lain :

Berikan antibiotik
Kloksasilin 500 mg per oral 4 kali sehari setiap 6 jam selama 10 hari atau eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10 hari. Bantulah ibu agar tetap menyusui, bebat/sangga payudara, kompres dingin sebelum meneteki untuk mengurangi bengkan dan nyeri, berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam, Evaluasi 3 hari
4. Terapi simtomatik

       Nyeri sebaiknya diterapi dengan analgesic. Ibuprofen dipertimbangkan sebagai obat yang paling efektif dan dapat membantu mengurangi inflamasi dan nyeri. Parasetamol merupakan alternatif yang paling tepat. Istirahat sangat penting, karena tirah baring dengan bayinya dapat meningkatkan frekuensi menyusui, sehingga dapat memperbaiki pengeluaran susu.
Tindakan lain yang dianjurkan adalah penggunaan kompres hangat pada payudara yang akan menghilangkan nyeri dan membantu aliran ASI, dan yakinkan bahwa ibu cukup minum cairan.

2.3.10 Komplikasi
Abses payudara, pengumpulan nanah di payudara, dan sepsis

2.5 ABSES PAYUDARA
2.5.1 Pengertian

        Abses payudara merupakan penyakit yang sulit untuk sembuh sekaligus mudah untuk kambuh. peluang kekambuhan bagi yang pernah mengalaminya berkisar di antara 40-50 persen.
Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri, salah satunya adalah Staphylococcus aureus. Bakteri yang secara alami bisa ditemukan pada kulit manusia itu bisa masuk apabila ada luka pada payudara terutama di sekitar puting susu Merupakan komplikasi akibat peradangan payudara / mastitis yang sering timbul pada minggu ke dua post partum (setelah melahirkan), karena adanya pembengkakan payudara akibat tidak menyusui dan lecet pada puting susu.

       Abses payudara berbeda dengan mastitis. Abses payudara terjadi apabila mastitis tidak tertangani dengan baik, sehingga memperberat infeksi.

        Breast abscess adalah akumulasi nanah pada jaringan payudara. Hal ini biasanya disebabkan oleh infeksi pada payudara. Cedera dan infeksi pada payudara dapat menghasilkan gejala yang sama dengan di bagian tubuh lainnya, kecuali pada payudara, infeksi cenderung memusat dan menghasilkan abses kecil. Hal ini dapat menyerupai kista.

2.5.2 Gejala dan tanda
a. Sakit pada payudara ibu tampak lebih parah.
b. Payudara lebih mengkilap dan berwarna merah.
c. Benjolan terasa lunak karena berisi nanah. Kadang-kadang keluar cairan nanah melalui puting susu. Bakteri terbanyak penyebab nanah pada payudara adalah stafilokokus aureus dan spesies streptokokus.
d. Pada lokasi payudara yang terkena akan tampak membengkak.Bengkak dengan getah bening dibawah ketiak
e. Nyeri dan teraba masa yang fluktuatif atau empuk
f. Sensasi rasa panas pada area yang terkena
g. Demam dan kedinginan, menggigil
h. Rasa sakit secara keseluruhan
i. Malaise, dan timbul limfadenopati pectoralis, axiller, parasternalis, dan subclavia.

2.5.3 Diagnosis
       Untuk memastikan diagnosisnya perlu dilakukan aspairasi nanahnya, differensial diagnosisnya galactoele, fibroadenoma dan carcinom.

2.5.4 Penyebab dan Faktor Resiko

Penyebab:

       Infeksi pada payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang umum ditemukan pada kulit normal (staphylococcus aureus). Infeksi terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh melalui kulit yang rusak, biasanya pada puting susu yang rusak pada masa awal menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi dengan nanah.
Infeksi pada payudara tidak berhubungan dengan menyusui harus dibedakan dengan kanker payudara. Pada kasus yang langka, wanita muda sampai usia pertengahan yang tidak menyusui mengalami subareolar abscesses (terjadi dibawah areola, area gelap sekitar puting susu). Kondisi ini sebenarnya terjadi pada perokok.

Faktor risiko
a. Diabetes mellitus
     Selain diabetes dan obesitas yang merupakan faktor risiko utama, beberapa faktor lain ternyata dapat meningkatkan risiko abses payudara. Hal ini terungkap dalam sebuah penelitian di University of Iowa, yang dipublikasikan dalam Journal of The American College of Surgeons edisi Juli 2010.

b. Perokok berat
     Salah satu faktor yang dimaksud adalah rokok, yang dapat meningkatkan risiko abses payudara 6 kali lipat dibanding pada wanita yang tidak merokok. Selain itu, rokok juga membuat peluang kekambuhan melonjak hingga 15 kali lipat. Dari sejumlah pasien yang mengalami kekambuhan, 60 persen di antaranya merupakan perokok berat. Oleh karena itu, peneliti menyarankan para pendeita abses yang merokok untuk menghentikan kebiasaanya agar risiko kambuh bisa dikurangi.
Dalam penelitian ini, para ahli melibatkan 68 wanita yang mengalami abses payudara, termasuk 43 wanita perokok dan 9 wanita yang memiliki tindik di putingnya. Seluruh partisipan tidak memiliki riwayat kanker payudara dan tidak sedang menjalani penyinaran dengan radiasi maupun operasi payudara dalam 12 bulan terakhir.

       Risiko untuk mengalami abses payudara pada wanita yang putingnya ditindik cenderung meningkat pada kurun waktu hingga 7 tahun sejak tindik dibuat.
1. Infeksi setelah melahirkan
2. Kelelahan
3. Anemia
4. Penggunaan obat steroid
5. Rendahnya sistem imun
6. Penanaman silicon

2.5.5 Pencegahan

a. Beberapa ibu memiliki puting susu yang rata dan membuat menyusui adalah hal yang sulit atau tidak mungkin. Untuk memperbaiki hal ini, Hoffman’s exercises dapat dimulai sejak 38 minggu kehamilan. Oles sedikit pelicin (contoh Vaseline) pada areola. Dua ruas jari atau satu jari dan jempol diletakkan sepanjang sisi puting susu dan kulit dengan lembut ditarik dengan arah horizontal. Kemudian, gerakan ini di ulang dengan arah horizontal, lakukan pada keduanya beebrapa kali. Jika latihan ini dilakukan beberapa kali per hari, akan membantu mengeluarkan puting susu. Metode alternatif adalah penarikan puting susu, digunakan pada lapisan khusus di dalam bra pada saat kehamilan.
b. Puting susu dan payudara harus dibersihkan sebelum dan setelah menyusui.
c. Setelah menyusui, puting susu dapat diberikan salep lanolin atau vitamin A dan D
d. Hindari pakaian yang menyebabkan iritasi pada payudara
e. Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan
f. Untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, kosongkan payudara dengan cara memompanya
g. Gunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk mencegah robekan/luka pada puting susu.
h. Minum banyak cairan.
i. Menjaga kebersihan puting susu.
j. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui.

2.5.6 Penanganan dan Pengobatan
a. Diperlukan anastesi umum (ketamin)
b. Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, kepinggir supaya tidak memotong saluran ASI
c. Pecahkan kantung pus dengan tissue forceps atau jari tangan
d. Pasang tampon dan drain
e. Tampon dan drain diangkat setelah 24 jam
f. Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
g. Sangga payudara
h. Kompres dingin
i. Berikan paracetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan
j. Ibu didorong tetap memberikan ASI walau pus
k. Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari.

2.6 ABSES PELVIS
2.6.1 Pengertian
       Penyakit radang panggul adalah infeksi saluran reproduksi bagian atas. Penyakit tersebut dapat mempengaruhi endometrium (selaput dalam rahim), saluran tuba, indung telur, miometrium (otot rahim), parametrium dan rongga panggul. Penyakit radang panggul merupakan komplikasi umum dari Penyakit Menular Seksual (PMS).
Peradangan tuba falopii terutama terjadi pada wanita yang secara seksual aktif. Resiko terutama ditemukan pada wanita yang memakai IUD. Bisasanya peradangan menyerang kedua tuba. Infeksi bisa menyebar ke rongga perut dan menyebabkan peritonitis.

2.6.2 Etiologi
       Penyakit radang panggul terjadi apabila terdapat infeksi pada saluran genital bagian bawah, yang menyebar ke atas melalui leher rahim. Butuh waktu dalam hitungan hari atau minggu untuk seorang wanita menderita penyakit radang panggul. Bakteri penyebab tersering adalah Neiserreia Gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan sehingga menyebabkan berbagai bakteri dari leher rahim maupun vagina menginfeksi daerah tersebut. Kedua bakteri ini adalah kuman penyebab PMS. Proses menstruasi dapat memudahkan terjadinya infeksi karena hilangnya lapisan endometrium yang menyebabkan berkurangnya pertahanan dari rahim, serta menyediakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri (darah menstruasi).

Penyebab lainnya yang lebih jarang terjadi adalah:
1. Aktinomikosis (infeksi bakteri)
2. Skistosomiasis (infeksi parasit)
3. Tuberkulosis.
4. Penyuntikan zat warna pada pemeriksaan rontgen khusus.

2.6.3 Faktor Resiko
        Wanita yang aktif secara seksual di bawah usia 25 tahun berisiko tinggi untuk mendapat penyakit radang panggul. Hal ini disebabkan wanita muda berkecenderungan untuk berganti-ganti pasangan seksual dan melakukan hubungan seksual tidak aman dibandingkan wanita berumur. Faktor lainnya yang berkaitan dengan usia adalah lendir servikal (leher rahim). Lendir servikal yang tebal dapat melindungi masuknya bakteri melalui serviks (seperti gonorea), namun wanita muda dan remaja cenderung memiliki lendir yang tipis sehingga tidak dapat memproteksi masuknya bakteri.
Faktor resiko terjadinya PID:
1. Aktivitas seksual pada masa remaja
2. Berganti-ganti pasangan seksual
3. Pernah menderita PID
4. Pernah menderita penyakit menular seksual
5. Pemakaian alat kontrasepsi yang bukan penghalang.

2.6.4 Tanda dan Gejala
        Gejala biasanya muncul segera setelah siklus menstruasi. Penderita merasakan nyeri pada perut bagian bawah yang semakin memburuk dan disertai oleh mual atau muntah. Biasanya infeksi akan menyumbat tuba falopii. Tuba yang tersumbat bisa membengkak dan terisi cairan. Sebagai akibatnya bisa terjadi nyeri menahun, perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan kemandulan.
Infeksi bisa menyebar ke struktur di sekitarnya, menyebabkan terbentuknya jaringan parut dan perlengketan fibrosa yang abnormal diantara organ-organ perut serta menyebabkan nyeri menahun.
Di dalam tuba, ovarium maupun panggul bisa terbentuk abses (penimbunan nanah). Jika abses pecah dan nanah masuk ke rongga panggul, gejalanya segera memburuk dan penderita bisa mengalami syok. Lebih jauh lagi bisa terjadi penyebaran infeksi ke dalam darah sehingga terjadi sepsis.

    Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada PID:
a. Keluar cairan dari vagina dengan warna, konsistensi dan bau yang abnormal
b. Demam
c. Perdarahan menstruasi yang tidak teratur atau spotting (bercak-bercak kemerahan di celana dalam
d. Kram karena menstruasi
e. Nyeri ketika melakukan hubungan seksual
f. Perdarahan setelah melakukan hubungan seksual
g. Nyeri punggung bagian bawah
h. Kelelahan
i. Nafsu makan berkurang
j. Sering berkemih
k. Nyeri ketika berkemih.

2.6.5 Diagnosa
       Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dilakukan pemeriksaan panggul dan perabaan perut.
Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksan cairan dari serviks
3. Kuldosentesis
4. Laparoskopi
5. USG panggul.

2.6.6 Penatalaksanaan
       Berdasar derajat radang panggul, maka pengobatan dibagi menjadi :

1. Pengobatan rawat jalan.
Pengobatan rawat jalan dilakukan kepada penderita radang panggul derajat I.
Obat yang diberikan ialah :
a) Antibiotik : sesuai dengan Buku Pedoman Penggunaan Antibiotik.
b) Ampisilin 3.5 g/sekali p.o/ sehari selama 1 hari dan Probenesid 1 g sekali p.o/sehari selama 1 hari. Dilanjutkan Ampisilin 4 x 500 mg/hari selama 7-10 hari, atau
c) Amoksilin 3 g p.o sekali/hari selama 1 hari dan Probenesid 1 g p.o sekali sehari selama 1 hari. Dilanjutkan Amoxilin 3 x 500 mg/hari p.o selama 7 hari, atau
d) Tiamfenikol 3,5 g/sekali sehari p.o selama 1 hari. Dilanjutkan 4 x 500 mg/hari p.o selama 7-10 hari, atau
e) Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari p.o selam 7-10 hari, atau
f) Doksisiklin 2 x 100 mg/hari p.o selama 7-10 hari, atau
g) Eritromisin 4 x 500 mg/hari p.o selama 7-10 hari.
h) Analgesik dan antipiretik.
i) Parasetamol 3 x 500 mg/hari atau
j) Metampiron 3 x 500 mg/hari.

2. Pengobatan rawat inap.
Pengobatan rawat inap dilakukan kepada penderita radang panggul derajat II dan III.
Obat yang diberikan ialah :
a) Antibiotik : sesuai dengan Buku Pedoman Penggunaan Antibiotik.
b) Ampisilin 1g im/iv 4 x sehari selama 5-7 hari dan Gentamisin 1,5 mg – 2,5 mg/kg BB im/iv, 2 x sehari slama 5-7 hari dan Metronidazol 1 g rek. Sup, 2 x sehari selama 5-7 hari atau,
c) Sefalosporin generasi III 1 gr/iv, 2-3 x sehari selama 5-7 hari dan Metronidazol 1 g rek. Sup 2 x sehari selama 5-7 hari.
d) Analgesik dan antipiretik

2.7 PERITONITIS
2.7.1 Pengertian
        Adalah Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut. Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Peritonitis yang terlokalisir hanya dalam rongga pelvis disebut pelvioperitonitis.
Peritonitis berasal dari penyebaran melalui pembuluh limfe uterus, parametritis yang meluas ke peritoneum, salpingo-ooforitis meluas ke periyoneum, atau langsung sewaktu tindakan perabdominal.
Peritoritis yang terlokalisir hanya dalam rongga pelvis disebut pelvioperitonitis, bila meluas keseluruh rongga perineum disebut peritonitis umum, dan ini sangat berbahaya yang menyebabkan kematian 33% dari selurih kematian karena infeksi.

2.7.2 Tanda dan Gejala
       Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.

       Tanda gejala yang lain juga terjadi:
a) Nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi
b) Demam menggigil
c) Pols tinggi, kecil
d) Perut gembung tapi kadang-kadang ada diarrhea
e) Muntah
f) Pasien gelisah, mata cekung
g) Pembengkakan dan nyeri di perut
h) Demam dan menggigil
i) Kehilangan nafsu makan
j) Haus
k) Mual dan muntah
l) Urin terbatas
m) Bisa terdapat pembentukan abses.
n) Sebelum mati ada delirium dan coma

2.7.3 Komplikasi
       Menurut Chushieri komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:
Komplikasi dini
a. Septikemia dan syok septic
b. Syok hipovolemik
c. Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system
d. Abses residual intraperitoneal
e. Portal Pyemia (misal abses hepar)
Komplikasi lanjut
a. Adhesi
b. Obstruksi intestinal rekuren


2.7.4 Penatalaksanaan dan Pengobatan
       Menurut Netina (2001), penatalaksanaan pada peritonitis adalah sebagai berikut :
a) Penggantian cairan, koloid dan elektrolit merupakan focus utama dari penatalaksanaan medik.
b) Analgesik untuk nyeri, antiemetik untuk mual dan muntah.
c) Intubasi dan penghisap usus untuk menghilangkan distensi abdomen.
d) Terapi oksigen dengan nasal kanul atau masker untuk memperbaiki fungsi ventilasi.
e) Kadang dilakukan intubasi jalan napas dan bantuan ventilator juga diperlukan.
f) Therapi antibiotik masif (sepsis merupakan penyebab kematian utama).
g) Tujuan utama tindakan bedah adalah untuk membuang materi penginfeksi dan diarahkan pada eksisi, reseksi, perbaikan, dan drainase.
h) Pada sepsis yang luas perlu dibuat diversi fekal.
Pengobatan

       Antibiotika memegang peranan yang sangat penting dalam pengobatan infeksi nifas. Adanya antibiotika sangat merubah prognosa infeksi puerperalis dan pengobatan dengan obat-obat lain merupakan usaha yang terpenting.

       Dalam memilih satu antibiotik untuk mengobati infeksi, terutama infeksi yang berat harus menyandarkan diri atas hasil test sensitivitas dari kuman penyebab. Tapi sambil menunggu hasil test tersebut sebaiknya segera memberi dulu salah satu antibiotik supaya tidak membuang waktu dalam keadaan yang begitu gawat.

       Pada saat yang sekarang peniciline G atau peniciline setengah syntesis (ampisilin) merupakan pilihan yang paling tepat karena peniciline bersifat baktericide (bukan bakteriostatis) dan bersifat atoxis. Sebaiknya diberikan peniciline G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam jadi 20 juta S setiap hari. Dapat diberikan sebagai iv atau infus pendek selama 5-10 menit.
Dapat juga diberikan ampiciilin 3-4 gr mula-mula iv atau im. Staphylococ yang peniciline resisten, tahan terhadap penicilin karena mengeluarkan penicilinase ialah oxacilin, dicloxacilin dan melbiciline.

       Di samping pemberian antibiotic dalam pengobatannya masih diperlukan tindakan khusus untuk mempercepat penyembuhan infeksi tersebut. Karena peritonitis berpotensi mengancam kehidupan. Penderita disarankan mendapat perawatan di rumah sakit.

2.8 INFEKSI LUKA PERINEUM DAN LUKA ABDOMINAL
2.8.1 Pengertian
       Infeksi luka perineum dan luka abdominal adalah peradangan karena masuknya kuman-kuman ke dalam luka episotomi atau abdomen pada waktu persalinan dan nifas, dengan tanda-tanda infeksi jaringan sekitar. Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik.

2.8.2 Tanda dan Gejala
       Tanda gejala selalu ada yaitu luka, keluar cairan atau darah. Tanda gejala kadang-kadang ada yaitu eitema ringan diluar insisi.

2.8.3 Penanganan
a) Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma dan wound cellulitis. - wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/swedikit erithema sekitar luka insisi. Wound cellulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat insisi dan melebar.
b) Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka dan lakukan pengeluaran
c) Daerah jaitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridement
d) Bila infeksi sedikit tidak perlu di antibiotika
e) Bila infeksi relative superficial berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jam dan metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari
f) Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri penisilin G 2 juta IV setiap 4 jam ( atau ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan perhariIV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam.
g) Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalutyang bersih dan sering diganti.


BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
       Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas. Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan, dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. (Rustam Mochtar, 1998)
Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan, seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen ( kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh), dan endogen ( dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dari 50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.
Yang termasuk ke dalam infeksi masa nifas yaitu metritis, bendungan payudara, infeksi payudara, abses payudara, abses pelvis, peritonitis, dan infeksi luka perineum dan luka abdominal.



DAFTAR PUSTAKA

Maternal Dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Manuaba Gde Ida Bagus.1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika. (hlm: 109-110)
Suherni, 2007. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya. (hlm: 56-57).
Prawirohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta:PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Prawirohardjo Sarwono. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan


Artikel Terkait